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Ouvrir ses horizons : Insuffisance cardiaque décompensée ou Malaria grave ?  

Résumé  

La pratique IPS est maintenant reconnue comme ayant une grande valeur ajoutée dans le système de santé québécois, mais également à l’échelle mondiale, et ne cesse de croître en importance depuis les dernières années. Les infirmières praticiennes spécialisées font face à multiples défis d’actualité : population vieillissante, complexe, comorbide et provenant de différents milieux ethnoculturels, ainsi que des soins qui nécessitent de plus en plus de compétences pour répondre aux besoins grandissants des patients. Le cas clinique présenté dans cet article démontre bien l’importance de garder ses horizons ouverts dans le contexte de soins de santé actuel, lorsqu’une patiente se présente dans une clinique d’insuffisance cardiaque avec des symptômes qui, finalement, s’avèrent être une malaria grave. Dans ce contexte, l’importance du travail interdisciplinaire entre les IPS et les autres intervenants de santé pour des soins adaptés aux patients est mise de l’avant.  

Introduction  

Le rôle de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) est encore méconnu, quoique de plus en plus de recherche est faite sur celui-ci, mettant en évidence la valeur ajoutée de la pratique IPS au sein des soins de santé à la population (Savard, Hakim et Kilpatrick, 2022). En effet, à la lumière des écrits récents sur la valeur ajoutée de l’IPS dans l’offre des soins de santé, ses compétences, son champ de pratique élargi et ses effets positifs sur la communication au sein des équipes traitantes sont mis de l’avant (Savard et al., 2022). Les IPS sont des professionnelles dont l'éducation et l‘expérience permettent de pratiquer individuellement ainsi que de manière collaborative dans différents modèles au sein du continuum de soins (Canadian Nurses Association, 2009). Actuellement, la population bénéficiant de soins de santé au Québec se caractérise par une complexité grandissante, illustrant les défis cliniques et organisationnels auxquels les infirmières praticiennes spécialisées et les autres professionnels de la santé sont confrontés. Ils doivent régulièrement prendre en charge une clientèle vulnérable, aux besoins multiples, et issue de milieux socioéconomiques et ethnoculturels diversifiés. Avec les soins aux patients qui se complexifient, tant en première ligne qu’en spécialité, il est important, en tant qu’IPS de garder en tête l'éventail de problèmes auxquels on peut faire face, et de maintenir un développement des compétences professionnelles ainsi qu’un sens d’analyse critique. La situation clinique présentée ci-dessous représente bien les défis de la pratique IPS actuelle, ainsi que le rôle important de la collaboration interprofessionnelle pour prodiguer des soins adaptés et complets au patient.  

Mise en contexte : situation clinique 

Madame Yaoundé (nom fictif) est une femme âgée de 83 ans, qui bénéficie d’un suivi au sein de la clinique d’insuffisance cardiaque d’un centre hospitalier tertiaire à Québec depuis 2022. Elle est originaire du Cameroun, et habite actuellement à titre de réfugiée avec son fils à Québec. Elle est réputée autonome, et voyage 6 mois par an en Europe et en Afrique centrale pour rendre visite à sa famille. Elle a comme antécédents médicaux une cardiopathie dilatée valvulaire, de type rhumatismal, avec une FEVG à 40%. Elle a une insuffisance mitrale modérée, une insuffisance aortique modérée également et une insuffisance tricuspidienne sévère. Comme autres antécédents médicaux pertinents, Mme Y. présente une fibrillation auriculaire anticoagulée, un diabète de type 2, une hypertension artérielle, et une insuffisance rénale chronique. Elle a comme thérapie médicamenteuse pertinente la quadrithérapie en insuffisance cardiaque (Bisoprolol, Sacubitril/Valsartan, Dapagliflozine et Spironolactone, tous à dosages modérés), du Furosémide à faible dose, et de l’Apixaban.  

Après 6 mois de voyage, Mme Y. se présente à son rendez-vous de suivi usuel à la clinique d’insuffisance cardiaque et est vue par une IPS de l’équipe. Elle dénote, entre autres, un essoufflement augmenté depuis plusieurs mois, avec de l'orthopnée et de la dyspnée paroxystique nocturne nouvelle depuis quelques mois également. Elle accuse aussi une fatigue exacerbée, des palpitations occasionnelles sans malaise associé, et des étourdissements. Au questionnaire, elle affirme avoir des douleurs articulaires au niveau de ses épaules, connues depuis longtemps, et une nouvelle douleur sourde au niveau de son abdomen supérieur droit, intermittente, difficile à décrire. S’y accompagne une sensation de plénitude abdominale depuis quelques jours.  

À l’examen physique, Mme Yaoundé présente une tension artérielle (TA) légèrement abaissée et une fréquence cardiaque (FC) normale. Son poids a augmenté de 6 livres depuis le dernier rendez-vous, elle a une auscultation cardiaque et pulmonaire sans particularité et un abdomen souple, sans douleur ni défense à la palpation. Sa tension veineuse jugulaire est légèrement augmentée, sans reflux hépato-jugulaire. Aucun œdème des membres inférieurs n’est noté. Elle est donc hémodynamiquement stable, et présente une légère surcharge volémique.  

Au niveau des laboratoires, Mme Yaoundé ne présente pas d’anémie, mais a des globules blancs abaissés et une thrombocytopénie très marquée de novo. Elle présente également une insuffisance rénale aiguë (IRA), une hyponatrémie, des NTproBNP le quadruple de leur valeur de base, ainsi qu’un bilan hépatique perturbé.  

À ce stade-ci, quelles sont vos hypothèses diagnostiques pour Madame Y. ? Quelles seraient vos interventions ? Est-ce que Mme Yaoundé souffre d’insuffisance cardiaque décompensée ? Dans le contexte où une importante thrombocytopénie a été découverte, un avis a été demandé à un collègue en médecine interne. La patiente a finalement été accompagnée à l’urgence pour bénéficier d’une consultation de médecine interne de manière précipitée pour sa thrombocytopénie nouvelle. Quelques heures plus tard, l’interniste avise l’équipe d’insuffisance cardiaque que Mme Y. souffre très probablement de la Malaria. Surprise ! Ou est-ce si surprenant que cela?  

La Malaria : portrait d’une maladie méconnue 

Bien qu’elle soit peu diagnostiquée au Canada et en Amérique du Nord, la Malaria a tout de même frappé 263 millions de personnes en 2023 mondialement, causant près de 597 000 décès la même année. Près de la moitié de la population mondiale habite dans une région où la Malaria est endémique, malgré que d’occasionnelles épidémies peuvent aussi apparaître dans des régions où la Malaria n’est pas endémique, comme par exemple aux États-Unis (Daily et Parikh, 2025). Dans un contexte où l’immigration est plus accrue, c’est une maladie qui représente un défi de taille pour la santé publique, et pour laquelle le combat évolue avec le temps ainsi qu’avec les mécanismes d’adaptations des vecteurs de la maladie et des parasites eux-mêmes. Selon Daily et Parikh (2025), les défis sont, entre autres : une diminution de la fiabilité des tests diagnostiques rapides, la résistance grandissante des parasites aux traitements et la résistance des vecteurs aux insecticides.  

Six espèces de parasites peuvent causer la Malaria, mais la plus fréquente est de loin le Plasmodium falciparum (P. falciparum), qui était le responsable à près de 97% des cas de malaria dans le monde en 2023. Les régions les plus touchées, où sont survenus 94% des cas de Malaria et 95% des décès liés à cette maladie en 2023, sont l’Afrique de l’Ouest, l’Afrique centrale, et l’Afrique du Sud-Est, épargnant la majorité de l’Afrique du Nord (Daily et Parikh, 2025).  

Les symptômes classiques de la Malaria peuvent être insidieux et non spécifiques, et sont entre autres : des frissons et de la fièvre, accompagnés ou non d’une céphalée, de douleur abdominale, de diarrhée, et d’un ralentissement psychomoteur (Daily et Parikh, 2025). On retrouve aussi souvent, dans les analyses laboratoires, une leucocytose ou une leucopénie, des niveaux élevés d’aspartate transaminase (AST) et alanine transaminase (ALT), une élévation de la créatinine sérique, une anémie et une thrombocytopénie. Ces altérations dans la fonction organique s'expliquent par le fait que le parasite est séquestré dans la microvasculature, et ainsi empêche le bon fonctionnement des organes ciblés ci-dessus (Fikadu et Ashefani, 2023)(Daily et Parikh, 2025).  

Le diagnostic de la Malaria est difficile vu les symptômes peu spécifiques que celle-ci occasionne, ce qui retarde souvent sa prise en charge. Il est primordial d’effectuer une anamnèse complète pour recueillir toutes les informations essentielles, dans le but de poser le diagnostic le plus rapidement possible. Le diagnostic se fait à l'aide d’un test rapide détectant les souches principales de parasites causant la Malaria, puis le suivi de l’efficacité du traitement se fait avec la mesure de la parasitémie en séquence. La parasitémie est aussi un indicateur de sévérité de la maladie en soi (Daily et al., 2025). Il est donc recommandé de considérer un diagnostic de Malaria chez tous les patients qui présentent une fièvre d’origine inconnue, qui ont voyagé vers des régions endémiques, mais aussi vers les États-Unis (Daily et Parikh, 2025).  

La Malaria sévère à P. falciparum est définie comme le diagnostic de la Malaria et la présence d’au moins un critère de sévérité, dont : une altération de l’état de conscience ou des convulsions, un état de choc (TA systolique de moins de 80 mmHg avec l’évidence d’une circulation déficiente comme les extrémités froides ou un temps de remplissage capillaire prolongé), la présence d’un saignement cliniquement significatif, une acidose, une anémie ou une hyperbilirubinémie avec la présence d’une densité parasitaire > 10 000/uL, une insuffisance rénale aiguë ou un œdème pulmonaire (Daily et Parikh, 2025).  

Le traitement de la Malaria dépend de la sévérité de la maladie à son diagnostic, et est majoritairement fait par thérapie combinée, surtout dû au risque de résistance aux médicaments antipaludéens (Daily et Parikh, 2025). Pour prévenir ou retarder l’augmentation de la résistance aux agents antipaludiques, l’Organisation mondiale de la santé recommande l’utilisation de thérapies combinées avec deux agents ayant un mécanisme d'action différent (Fikadu et Ashefani, 2023).  Le traitement usuel est à base de Chloroquine ou de Primaquine (si absence de résistance) ou de Méfloquine, de Doxycycline, et même des combinaisons comme Atovaquone-Proguanil, selon la région où l’infection s’est contractée (Institut national de santé publique du Québec, 2025). Une antibioprophylaxie, comme la Atovaquone-Proguanil, la Chloroquine ou Hydroxychloroquine, la Méfloquine, ou la Doxycycline font également partie de l’arsenal thérapeutique (Institut national de santé publique du Québec, 2025). En cas de Malaria grave, l’administration parentérale d’un traitement est urgente, et il est recommandé d’administrer initialement trois doses intraveineuses d’Artésunate (Daily et Parikh, 2025).  

La prévention est sans aucun doute la clé du succès pour contenir la Malaria, affectant près de 30 000 voyageurs internationaux chaque année (Daily et Parikh, 2025). La prévention des piqûres de moustiques est primordiale, et se fait à l’aide de filets moustiquaires, de vêtements de protection, et d’agents antimoustiques, comme le DEET, le Picaridin, et l’IR3535 (Fikadu et Ashefani, 2023). La prophylaxie antipaludéenne en comprimés est aussi recommandée pour les voyageurs, tout juste avant de partir en voyage et jusqu’à 1 à 4 semaines après le retour. Évidemment, il est judicieux de référer les voyageurs dans une clinique de santé voyage pour l’évaluation du risque et la prescription d’un traitement préventif contre la Malaria (Institut national de santé publique du Québec, 2025).  

Dénouement : la suite pour Mme Y.  

Revenons au cas discuté précédemment. Mme Yaoundé a été investiguée rapidement, puis admise pour une malaria grave, suite à un choc distributif et une hypotension sévère. Elle a dû être soignée aux soins intensifs pendant 48 heures pour être stabilisée via un support inotropique, entraînant la déprescription de sa médication d’insuffisance cardiaque. Elle a été suivie par l’équipe de médecine interne et d’infectiologie. Après avoir reçu le traitement approprié, les valeurs de ses analyses sanguines se sont normalisées et sa parasitémie est revenue négative en seulement quelques jours. Elle a été libérée avec un suivi externe en médecine interne et en infectiologie, quelques jours plus tard, pour s’assurer de sa stabilité. Un rendez-vous rapproché a aussi été prévu à la clinique d’insuffisance cardiaque pour represcrire progressivement son traitement, et ainsi éviter une décompensation cardiaque.  

Un mot sur la collaboration interprofessionnelle  

C’est grâce à une bonne collaboration interprofessionnelle et à la disponibilité de l’équipe de spécialistes que Mme Y. a pu bénéficier d’une détection précoce de sa maladie, et ainsi du traitement approprié rapidement. Les IPS prennent en charge davantage de patients, avec des besoins de plus en plus complexes et uniques. Elles sont reconnues pour offrir de l’éducation aux patients, faire la promotion de la santé, améliorer l’accès aux soins de santé, et participent au développement des services de santé (Canadian Nurses Association, 2009). Bref, toute équipe interprofessionnelle bénéficierait de la présence d’une IPS, dans l’optique où celles-ci possèdent des compétences bénéfiques autant pour les patients que pour le bon fonctionnement au sein d’une équipe interdisciplinaire, dans le but de travailler en équipe vers les meilleurs soins au patient.  

Références  

Canadian Nurses Association (2013). The Nurse Practitioner. https://hl-prod-ca-oc-download.s3-ca-central-1.amazonaws.com/CNA/2f975e7e-4a40-45ca-863c-5ebf0a138d5e/UploadedImages/documents/PS_Nurse_Practitioner_e.pdf  

Daily, J. P., Parikh, S. (2025). Malaria. The New England Journal of Medicine, 392(13), 1320-1333. DOI: 10.1056/NEJMMra2405313  

Fikadu, M., Ashenafi, E. (2023) Malaria: An Overview, Infection and Drug Resistance.  3339-3347, DOI: 10.2147/IDR.S405668  

Institut national de santé publique du Québec. (2025). Paludisme/Malaria : Médication, Schémas prophylactiques du paludisme.https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide/risques/paludisme/medication  

Savard, I., Hakim, G. A., Kilpatrick, K. (2022). The added value of the nurse practitioner : An evolutionary concept analysis. Nursing Open, 10, 2540-2551. DOI: 10.1002/nop2.1512

Auteure

Julia Savard, IPSSA, M. Sc., D.E.S.S., Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec - Université Laval

Citation

Savard, J. (2025, décembre). Ouvrir ses horizons : Insuffisance cardiaque décompensée ou malaria grave ? Revue de l’AIPSQ.