19.2.6

L’hypertension artérielle en contexte de diversités culturelles 

L’hypertension artérielle (HTA) est caractérisée par la persistance d’une pression artérielle élevée. Selon les plus récentes lignes directrices, un diagnostic d’HTA est posé lorsque la tension artérielle (TA) est supérieure ou égale à 130/80, et ce, mesurée avec un outil validé et dans des conditions optimales (Goupil et al. 2025). De façon globale, l’HTA est l’un des facteurs de risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire modifiable le plus prévalent. La physiopathologie de l’HTA implique l’interaction complexe entre des facteurs environnementaux, comportementaux, génétiques, hormonaux et plusieurs systèmes organiques (rénal, cardiovasculaire et du système nerveux central). En complément, des mécanismes vasculaires et immuns sont également impliqués. Une dysrégulation entre ces différents concepts peut entrainer l’HTA, qui, si non contrôlée, peut entrainer des atteintes d’organes et des conséquences cardiovasculaires importantes (McEvoy et al. 2024). En effet, Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ont montré que près de la moitié des décès liés à des maladies coronariennes et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) étaient en lien avec l’HTA (Ford E. S. 2011). La prévalence de l’HTA chez les adultes américains s’élève à 45% et augmente à 60% chez ceux âgés de 60 ans et plus (Ostchega et al. 2020). Ces chiffres démontrent bien l’importance de cette problématique de santé dans notre société.  

Bien que l’HTA chez la population vieillissante présente une inquiétude, des disparités dans la prévalence de l’HTA chez certaines ethnies existent et sont également préoccupantes. En effet, aux États-Unis, les adultes noirs non hispaniques ont une prévalence plus élevée d’HTA avec 57%, comparée aux blancs non hispaniques avec 44%, et les Hispaniques avec également 44% (Nesbitt & Carter. 2024). De plus, une récente analyse effectuée par NHANES a démontré que le contrôle de la TA était plus faible pour les Américains hispaniques (40%), les Américains noirs non hispaniques (39%) et les Américains asiatiques (38%) comparés aux Américains blancs non hispaniques (49%) (Aggarwal et al. 2021). Finalement, les noirs non hispaniques ont tendance à être diagnostiqués à un plus jeune âge et ont une plus grande mortalité et morbidité en lien avec l’HTA (Hardy et al. 2021). C’est à ces disparités que nous allons nous intéresser plus particulièrement dans ce présent article. Plus précisément, les différences génétiques et physiologiques entre les ethnies, les modes de vie distincts, les différents déterminants sociaux en santé ainsi que la prise en charge optimale autant non pharmacologique que pharmacologique pour cette clientèle seront démystifiés.  

Les différences physiologiques et génétiques  

Les différences physiologiques entre les ethnies qui peuvent entrainer des disparités dans le contrôle de l’HTA ont longuement été étudiées.  En premier lieu, une variabilité dans l’homéostasie du potassium et du sodium chez les noirs non hispaniques a été observée. Cette population a démontré des taux plus faibles de rénine plasmatique ainsi qu’une sensibilité au sodium plus élevé avec une capacité réduite à extraire une charge en sodium qui pourrait contribuer à une prévalence plus élevée d’HTA (Abrahamowicz et al. 2023). En deuxième lieu, des études en génétiques ont montré des taux accrus de cytokines pro-inflammatoires qui pourraient les prédisposer à une atteinte des organes cibles. En addition, tel que mentionné dans l’article d’Abrahamowicz et al. (2023), un phénomène nommé nocturnal dipping a été observé entre autres chez les noirs non hispaniques. Comme les auteurs le mentionnent, ce concept se définit comme une atténuation diminuée de la TA la nuit. Certaines données ont montré que la pression systolique nocturne était davantage associée à une mortalité cardiovasculaire que la pression systolique diurne et que, pour chaque tranche de 10 mmHg de pression systolique nocturne de plus, le risque de mortalité cardiovasculaire augmentait de 34% (Abrahamowicz et al. 2023). 

Finalement, concernant la population asiatique, l’association entre la TA élevée et le risque cardiovasculaire a été grandement prouvée. Cependant, il a une grande variabilité dans le profil tensionnel selon les différentes nationalités d’Asie. Par exemple, les Japonais ont une pression artérielle systolique moyenne sur 24h plus élevée tandis que, pour les Thaïlandais, c’est la pression artérielle systolique nocturne qui est plus élevée. Ils présentent également moins de nocturnal dipping. Selon les auteurs de l’article d’Abrahamowicz et al. (2023), le volume circulatoire augmenté et la plus grande sensibilité au sodium chez les Asiatiques pourraient être l’explication physiologique. Cela expliquerait également la prévalence élevée de maladies coronariennes et d’AVC dans ces pays (Abrahamowicz et al. 2023).  

Le mode de vie 

Un autre aspect qui a été étudié afin d’expliquer la disparité dans le contrôle de la TA entre les différentes ethnies est le mode de vie, plus précisément les habitudes alimentaires. La diète et les habitudes de vie sont des éléments très importants des facteurs de risque de développer de l’HTA et dans sa gestion. Une consommation excessive de sodium est fortement associée à une TA plus élevée. Les lignes directrices sur l’HTA recommandent une consommation de sodium inférieur à 2g par jour (Rabi et al. 2020) (McEvoy et al. 2024). Cependant, selon Harnack et al. (2017), environ 90% des adultes américains ne respecteraient pas cette recommandation et la grande majorité de la consommation en sodium serait secondaire à l’ingestion d’aliments transformés et de repas pré-préparés.  

La diète DASH met l’emphase sur une alimentation contenant principalement des fruits et légumes, des produits laitiers faibles en gras, des grains entiers, du poisson et des noix et favorise une consommation faible de viande rouge, de sucre et de gras saturé. Cette diète a été prouvée comme étant efficace dans la diminution de la TA systolique, principalement chez les personnes avec une HTA documentée (Sacks et al. 2001). En complémentarité, les personnes âgées noires et les personnes âgées hispaniques auraient davantage tendance à ne pas rencontrer la quantité adéquate quotidienne de fruits et légumes (Nesbitt & Carter. 2024).  De plus, en comparaison avec l'Amérique du Nord et l’Europe occidentale, les Asiatiques ont une sensibilité au sel plus élevée et en consomment en plus grande quantité. Les Américains d’origine asiatique auraient l’un des régimes alimentaires les plus riches en sel. Le pain, le riz et les soupes représenteraient près de 30% de leur apport alimentaire en sodium. Donc, mettre les efforts sur la réduction de la consommation de ces catégories de nourriture pourrait être efficace pour diminuer la quantité de sel ingérée chez les Américains asiatiques (Abrahamowicz et al. 2023).  

Les déterminants sociaux en santé  

Afin de comprendre les disparités dans la prévalence, dans le diagnostic et dans le contrôle de l’HTA chez les différentes ethnies, il est important d’aborder le contexte social de ces populations. Les déterminants de la santé se caractérisent par un large éventail de facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent la santé d’une personne. Les déterminants sociaux de la santé englobent quant à eux les facteurs sociaux et économiques particuliers de ces déterminants. Ils sont associés à la place de l’individu dans la société, que ce soit par son revenu, son éducation ou son emploi (Gouvernement du Canada, 2024).  

Malgré une grande évolution dans les dernières décennies concernant la discrimination et le racisme, certaines populations restent plus enclines à développer des déterminants sociaux en santé entrainant une inégalité en santé. Parmi ces groupes, les inégalités en santé sont surtout remarquées chez les peuples autochtones, la communauté LGBTQ et les communautés noires (Gouvernement du Canada, 2024). Selon des données recueillies aux États-Unis, chez la population noire, le niveau d’éducation, la pauvreté, l’insécurité alimentaire et le tabagisme sont des facteurs de risque plus prévalents que chez la population blanche, et ce, de façon statistiquement significative (Nesbitt & Carter. 2024). Le niveau d’éducation est directement lié avec la compréhension de l’HTA et son contrôle. La pauvreté influence également la prévalence de l’HTA. Cela s’explique par plusieurs raisons, mais surtout par l’insécurité alimentaire qui contribue à augmenter le risque d’HTA et d’obésité. En effet, un risque augmenté d’HTA de 14 à 77% a été relié au manque d’accès à de la nourriture abordable, saine et nutritive (Abrahamowicz et al. 2023).  

Un autre phénomène intéressant à aborder concernant les déterminants sociaux en santé est l’acculturation. Ce concept est défini comme un processus où l’individu intègre des comportements, des attitudes et des valeurs d’une culture étrangère à la sienne.  Cela serait liée à une diminution du contrôle de la TA. Dans une étude de NHANES, qui comparait les individus noirs nés aux États-Unis à ceux qui sont nés dans un autre pays, a montré que ceux nés aux États-Unis avaient une prévalence beaucoup plus faible d’HTA. Bien que ce soit une étude observationnelle et qu’elle ne peut donc pas confirmer la cause à effet, une des explications pourrait être la diète, le racisme et le stress chronique (Brown et coll., 2012). 2017).  

Au Canada, un groupe particulièrement à risque de maladie chronique et d’HTA est la population autochtone. Les différents déterminants sociaux en santé et le phénomène d’acculturation font partie des explications derrière cela. En effet, l’environnement socio-économique et l’historique du peuple autochtone influencent fortement les réalités sociales et la santé actuelle de ses membres. Des maladies affectant de nombreux Autochtones au Canada sont liées à des facteurs de risque, tels la pauvreté, la pénurie de logements, les obstacles à l’éducation et à l’insécurité alimentaire (Services aux Autochtones Canada, 2018).  

Prise en charge optimale  

Maintenant que les raisons derrière la problématique de la disparité dans la prévalence de l’HTA chez certaines ethnies ont bien été émises, il est important de s’attarder à ce qu’on peut faire en tant que professionnel de la santé afin de diminuer les inégalités en santé.  

Un point de départ est d’évaluer les différents déterminants sociaux en santé chez nos patients afin de comprendre les besoins individuels de ceux-ci. De plus, porter une attention particulière au dépistage de l’HTA chez les minorités est une autre méthode qui peut aider à diminuer les disparités en santé. Pour continuer, pratiquer l’humilité culturelle est une approche qui consiste à apprendre sur les expériences du patient et leur passé culturel. Cela peut avoir un impact majeur dans l’implication du patient et dans la réponse thérapeutique (Nesbitt & Carter. 2024). Un exemple consiste à adapter les recommandations en matière d’habitudes de vie à la réalité du patient (sa diète, son contexte économique, ses croyances), et ce, pour tous les patients, et pas seulement ceux issus des minorités. Tout cela permet de bâtir une alliance thérapeutique et de construire une collaboration entre le professionnel et le client, ce qui améliore l’adhérence au traitement. De plus, s’assurer de la présence de certains facteurs protecteurs, tel que la présence d’un support social et d’une expérience positive avec le système de santé, permet de diminuer le risque de disparité dans la gestion de l’HTA (Nesbitt & Carter. 2024). Finalement, appliquer les recommandations pour prévenir et/ou contrôler l’HTA est la base, et ce, pour toutes les cultures. Il est donc une priorité pour le professionnel de la santé d’enseigner les interventions non pharmacologiques, et ce, le plus tôt possible dans la prise en charge. Cela concerne principalement la promotion de la pratique d’exercices physiques d’intensité modérée d’au moins 150 minutes par semaine, du maintien d’un poids santé et de l’évitement d’un mode de vie sédentaire. Aussi, une restriction en sel d’environ 2g/jour, la diminution de la prise d’alcool, l’arrêt tabagique et la promotion d’une diète balancée et santé, telles la diète méditerranéenne ou la diète DASH est recommandée (McEvoy et al. 2024).  

En présence d’HTA établie, outre les méthodes non pharmacologiques, il est important d’adapter notre prise à charge pharmacologique à l’individu en tenant compte de tous les facteurs, dont des diversités pouvant amener son origine ethnique. En effet, comme mentionné plus haut, des disparités existent dans la génétique et la physiologie chez certaines personnes. Cela nécessite donc une attention particulière dans le choix des molécules par le professionnel pour le traitement de l’HTA. Les lignes directrices de l’American College of Cardiology (ACC) et American Heart Association (AHA) recommandent d’initier en première intention un diurétique de type thiazidique ou un bloqueur des canaux calciques (BCC) chez la population adulte noire avec de l’HTA sans insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale concomitante. L’ACC et l’AHA mettent également une emphase particulière sur l’introduction de médicaments de deux classes ou plus d’antihypertenseurs (Whelton et al. 2018). Cependant, la société internationale d’hypertension chez les noirs recommande plutôt une combinaison entre un BCC et un antagoniste de récepteur de l’angiotensine II (ARA) comme première ligne de traitement. Les ARA seraient préférables aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) en raison du risque accru d’angioœdème avec les IECA chez les noirs. Les IECA sont donc à éviter chez cette patientèle (Abrahamowicz et al. 2023). Des guides cliniques similaires pour les Hispaniques ou les Asiatiques n’existent pas, mais, selon certaines études, les Japonais pourraient tirer avantage de diurétiques en monothérapie en première intention (Abrahamowicz et al. 2023). Concernant l’Asie du Sud, la population serait particulièrement répondeuse aux IECA/ARA (Abrahamowicz et al. 2023). Malgré l’absence de consensus clair sur les choix du traitement pour ces patients, ces recommandations peuvent guider la décision du professionnel dans le traitement.  

En ajout au traitement pharmacologique, le clinicien devrait toujours s’assurer de l’adhérence au traitement de son patient. Les lignes directrices canadiennes sur l’HTA proposent plusieurs stratégies pour augmenter l’adhérence des patients. Parmi celles-ci, on retrouve le fait de simplifier le plus possible la prise de médicament quotidienne en favorisant la prise DIE. On peut également tenter de remplacer plusieurs pilules par la prise d’un comprimé combinant plus d’un médicament. L’éducation des patients et de leur famille sur la maladie et leur implication dans les soins peut également aider à l’observance thérapeutique  (Rabi et al. 2020).   

L’hypertension réfractaire  

L’HTA réfractaire est définie comme une tension artérielle non à la cible malgré la combinaison de trois médicaments antihypertenseurs ou plus à des doses optimales, incluant entre autres un diurétique, un médicament ciblant le système rénine-angiotensine-aldostérone (ex : IECA, ARA) et un BCC (Rabi et al. 2020). Cette patientèle est à haut risque de complications cardiovasculaires. Il est important de s’y intéresser, surtout en présence d’un patient à la peau noire. En effet, les noirs non hispaniques auraient un taux plus élevé d’HTA réfractaire en comparaison avec les adultes blancs non hispaniques. Ceux-ci sont aussi connus pour avoir un moins bon contrôle de l’HTA et un taux d’intensification de traitement plus faible. Comme les auteurs mentionnent, il faut donc s’assurer de faire la différence entre la vraie HTA réfractaire d’un traitement inadéquat, de la non-adhérence médicamenteuse et de l’utilisation sous-optimale de la médication de première ligne (Abrahamowicz et al. 2023). Selon les lignes directrices canadiennes, en présence d’HTA réfractaire confirmée et persistante, une référence à un professionnel habilité dans ce type de suivi est nécessaire. Plusieurs stratégies thérapeutiques peuvent être utiles dans ce type de cas en commençant par une revue des habitudes de vie, en s’assurant de l’adhérence à la médication, en éliminant toute substance/médication pouvant élever la tension artérielle (ex : AINS, corticostéroïde, cocaïne, etc.) et en éliminant les différentes causes d’HTA secondaire (ex : HTA rénovasculaire, phéochromocytome, etc.) (Rabi et al. 2020).  

La place de l’IPS/Conclusion  

L’HTA, étant un facteur de risque important de morbidité et de mortalité cardiovasculaire, est une problématique sociétale préoccupante. Entre autres chez la population vieillissante, mais aussi chez certaines ethnies. Des disparités en santé entrainant un taux plus élevé et/ou une moins bonne gestion de l’HTA ont été observées, notamment chez la population noire non hispanique, les Hispaniques et les Asiatiques. Plusieurs facteurs derrière ces disparités ont été décortiqués ci-haut afin de nous permettre de mieux comprendre les raisons derrière ces différences. Ces facteurs comprennent les divergences génétiques et physiologiques chez ces ethnies, les habitudes de vie distinctes dans certaines cultures et les différents déterminants sociaux pouvant être rencontrés dans cette population de patient. La prise en charge optimale de l’HTA chez cette clientèle a également été abordée. Adresser et comprendre les différents déterminants sociaux en santé présents chez notre patient afin de mieux saisir la réalité de celui-ci et donc d’adapter notre prise en charge devrait être au cœur de nos interventions. Le concept d’humilité culturelle a également été décrit comme efficace en présence de diversités culturelles. Finalement, certains groupes ethniques pourraient réagir de manière plus favorable ou moins favorable à certaines molécules pharmaceutiques en raison de leurs particularités physiologiques.  Il faut donc le prendre en considération lors du choix de traitement afin de s’assurer qu’il soit le plus adapté à notre patient.  

L’infirmière praticienne spécialisée (IPS), par sa vision bio-psycho-sociale du patient, est l’un des acteurs de choix dans la prise en charge des maladies chroniques, comme l’HTA et ce, surtout chez une clientèle à risque d’inégalités en santé. Le principe des soins centrés sur le patient, issu de la pratique de plusieurs IPS, est une approche efficace qui se montre tout indiquée dans le cas de diversités culturelles. Les soins centrés sur le patient se définissent comme l’aptitude du professionnel de la santé à prendre en compte les préférences et les besoins du patient dans la prise en charge de sa maladie. Le patient est vu comme un acteur actif et qui agit comme partenaire dans ses soins.  Cette approche est associée à un taux plus élevé de satisfaction et a une meilleure adhérence aux recommandations non pharmacologiques et à la médication. (McEvoy et al. 2024).  Les IPS ont une place de choix et devraient donc être sollicitées afin d’augmenter la qualité des soins chez les patients hypertendus présentant des diversités culturelles et venant de minorités ethniques.  

 Références 

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Auteure

Sophia-Liza Lequy, IPSSA, M. Sc., D.E.S.S, IPSSA en cardiologie spécialisée en insuffisance cardiaque et en chirurgie cardiaque IUCPQ

Citation

Lequy, S.-L. (2025, décembre). L’hypertension artérielle en contexte de diversités culturelles. Revue de l’AIPSQ.