Edition 20.1.3

La douleur en période néonatale

Introduction

« Il ne s’en souviendra pas le jour de ses noces ». La croyance qu’un nouveau-né ne se souvient pas des traumatismes en période néonatale demeure bien ancrée dans l'esprit populaire, minimisant ainsi l’importance de soulager la douleur.

Il y a seulement 40 ans, Anand et Hickey publiaient une revue bibliographique de référence dans le New England Journal of Medicine (Anand & Hickey, 1987), démontrant non seulement que les nouveau-nés ressentaient la douleur, mais aussi qu'ils portaient en eux les conséquences à long terme d’une souffrance non soulagée. Malgré cet article et après des décennies à tenter de mieux accompagner le nouveau-né et ses parents, Bueno et al. (2024) ont noté dans une revue systématique de la littérature que le nombre de procédures douloureuses n’a pas diminué significativement. De plus, de simples interventions, telles que l’allaitement durant un vaccin ou le peau à peau pour une ponction capillaire, demeurent sous-optimales.

L'objectif de cet article est d’offrir une mise à jour complète des données probantes en lien avec la douleur néonatale. Premièrement, en déconstruisant les mythes entourant la douleur néonatale. Deuxièmement, en décrivant la physiologie de la douleur et les conséquences d’un soulagement sous-optimal. Finalement, en outillant tous les cliniciens œuvrant auprès de la clientèle en période néonatale à évaluer, prévenir et finalement prendre en charge la douleur.

Comprendre d’où nous venons, pour mieux savoir où nous allons

L’événement historique déclencheur est le décès de Jeffrey Lawson, né prématurément aux États-Unis. En 1985, Jeffrey est décédé à 5 semaines de vie à la suite d'une chirurgie cardiaque sans analgésie. Auparavant, il était habituel d’utiliser seulement un paralytique chez la clientèle néonatale, non pas par négligence, mais par croyance - surtout en contexte de prématurité - que le nouveau-né n’avait pas la maturité anatomique ou psychique de ressentir et d’intégrer les stimuli douloureux (Rodkey & Pillai Riddell, 2013). De plus, la crainte d’effets secondaires sévères de l’anesthésie et l’analgésie contribuait à perpétuer un soulagement inadéquat de la douleur chez le nourrisson.

En effet, un siècle plus tôt, Darwin avait proposé la théorie que le nouveau-né n’avait pas la capacité à comprendre l’expérience de souffrance et que sa réponse aux stimulus douloureux était tout simplement un réflexe spinal. Au début du XXe siècle, la découverte d’une myélinisation neuronale incomplète et une immaturité des connexions thalamo-corticales en période fœtale accentua la fausse croyance que la réaction aux stimuli était une réponse réflexe (Beggs & Fitzgerald, 2007). Certains experts croyaient même que le fœtus et le nouveau-né étaient « protégés » de la douleur, puisqu’ils devaient survivre au processus physiologique douloureux de la naissance. Entre 1920 et 1950, des chercheurs behavioristes ont tenté de comprendre le comportement néonatal en étudiant la réaction aux ponctions et aux chocs électriques. Un certain consensus scientifique semblait conclure que le nourrisson n’avait pas la capacité à ressentir la douleur au même niveau qu’un enfant ou un adulte (Marchant, 2014). Ce consensus s’est traduit par un désert de plusieurs décennies en recherche sur la douleur néonatale.  

Heureusement, à la fin des années 80, Dr Anand transforma des siècles d’ignorance en démontrant qu’un soulagement de la douleur opératoire réduisait la réponse physiologique au stress. Le choc endocrinien était atténué par le soulagement de la douleur et réduisait la morbidité et la mortalité du nourrisson (Anand, Sippell & Green, 1987). Par la suite, les études se sont multipliées afin d’évaluer l’impact d’une prise en charge pharmacologique et non pharmacologique de la douleur. Les avancées technologiques, telles que la résonance magnétique, l’électroencéphalogramme et la spectroscopie infrarouge proche, ont pu démontrer plus objectivement la réponse corticale à la douleur (Marchant, 2014).

Malgré ces données scientifiques récentes, l’expérience majoritairement subjective de la douleur - le nouveau-né ne pouvant exprimer verbalement son vécu - contribue aux nombreux défis de sa prise en charge.

Bases physiologiques de la douleur néonatale

Nous savons maintenant que la maturation des voies sensitives afférentes est complète entre la 20^e et la 24^e semaine de gestation. Cependant, bien que le fœtus possède les composantes anatomiques de transmission de l’influx nerveux, il n’a pas la maturité des voies inhibitrices efférentes ; c'est-à-dire qu’il n’a pas la capacité à moduler ou atténuer la réponse à la douleur. De plus, la myélinisation neuronale incomplète cause un ralentissement de la transmission de l’influx, même si cette lenteur est contrecarrée par la courte distance à parcourir entre la zone lésée et le cerveau, vu la taille d’un nouveau-né. Enfin, le fœtus possède la même quantité de fibres nerveuses sensorielles qu’un adulte, ce qui a pour résultat une plus grande densité de récepteurs sensitifs sur une plus petite surface corporelle. Tout ceci explique que le fœtus et le nouveau-né ressentent plus vivement un stimulus tactile (Tucker, Tiwari & Carter, 2023).

Ces particularités de la nociception en période néonatale amplifient la vulnérabilité du nouveau-né à des conséquences à court terme, mais aussi à long terme d’une douleur mal soulagée.

À court terme, une réaction multisystémique est enclenchée (Marko, Dickerson & Tadros, 2016) :  

1. Changements comportementaux (pleurs, grimace, mouvements désorganisés, hypertonie, trémulations, etc.)
2. Activation du système nerveux sympathique et instabilité hémodynamique (tachycardie, hypertension, désaturation, apnée, hypercapnie, etc.)
3. Réponses métaboliques et hormonales (sécrétions de rénine, épinéphrine, norépinephrine, cortisol et activité catabolique, etc.)

À long terme, une altération de la réaction à la douleur est observée : tant des phénomènes d’hypersensibilité qu’une augmentation du seuil de tolérance aux stimuli douloureux. Par exemple, il a été démontré que les nouveau-nés ayant subi une circoncision sans anesthésie locale avaient une réaction plus intense à la vaccination de 4 à 6 mois (Williams & Lascelles, 2020 ; Taddio, Goldbach, Stevens & Koren, 1995). Le nouveau-né ayant subi de multiples procédures douloureuses mal soulagées peut présenter une réaction comportementale exagérée lors de soins réguliers, tels qu’un changement de couche (appelée allodynie).  Des modèles animaux ont permis de reproduire ces phénomènes en environnement contrôlé afin de limiter les biais qui ont souvent été critiqués dans les études rétrospectives chez l’humain (Walker, 2019).  De surcroit, de multiples études soulèvent un risque élevé d’altération du développement cérébral à multiples niveaux : réduction du volume de la matière blanche, du thalamus et des noyaux gris centraux (McPherson et al, 2020).  

Sachant l’impact de la douleur sur le développement neurologique, il est impératif que les cliniciens puissent reconnaître celle-ci afin de soulager adéquatement le patient.

Évaluation de la douleur chez le nouveau-né

Comme mentionné ci-haut, la subjectivité de l’expérience nociceptive demeure le plus grand défi du clinicien. Dans une revue systématique Cochrane des échelles d’évaluation de la douleur, Färnqvist et collègues (2025) ont analysé 27 échelles différentes. Leur conclusion, en admettant un niveau de preuve faible, est que plusieurs échelles sont sensibles et généralement spécifiques tout en apportant une meilleure standardisation de l’évaluation. Dans un énoncé de principe récent, la Société Canadienne de Pédiatrie suggère d’utiliser une échelle multidimensionnelle qui tient compte de l’âge et du type de douleur (procédurale, aiguë ou prolongée) parmi les suivantes (Campbell-Yeo, Disher & Mitra, 2025):  

1. Astrid Lindgren and Lund Children’s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale (ALPS-Neo) : douleur prolongée de nouveau-nés prématurés et à terme
2. CRIES : douleur prolongée de nouveau-nés à terme jusqu’à 6 ans
3. Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) : douleur prolongée de nouveau-nés prématurés
4. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) : douleur aiguë procédurale de nouveau-nés prématurés
5. Neonatal Pain and Sedation Scale (N-PASS) : douleur aiguë et prolongée de nouveau-nés prématurés et à terme
6. Pain Assessment Tool (PAT) : douleur postopératoire de nouveau-nés prématurés et à terme
7. Premature Infant Pain Profile Revised (PIPP-R) : douleur aiguë procédurale des nouveau-nés prématurés et à terme

Anand et l‘International Evidence-Based Group for Neonatal Pain (2001) proposent plusieurs principes à appliquer dans l’évaluation de la douleur, tels que :

• Évaluer la douleur minimalement chaque 4 à 6 heures et plus fréquemment lors d’un score élevé ou une condition particulière (par exemple entérocolite nécrosante)
• Évaluer la douleur après chaque intervention potentiellement douloureuse afin de déterminer l’efficacité des mesures de soulagement

De plus, ils énumèrent une liste non exhaustive des procédures couramment réalisées auprès de nouveau-nés : ponction capillaire, l’intubation endotrachéale, la ponction lombaire et l’insertion d’un tube naso-gastrique. Ainsi, le message à retenir demeure que si une procédure est douloureuse pour l’adulte, elle l’est également, sinon plus, pour le nouveau-né.

Afin d’offrir des soins de qualité et sécuritaires, chaque institution devrait élaborer une norme en matière d’évaluation et gestion de la douleur pédiatrique, telle que le propose l’Organisation des normes en santé (Health Standards Organization (2023).

Une lacune dans l’évaluation de la douleur est l’absence d’intégration de la perception des parents. Cependant, le clinicien peut envisager d’incorporer la perception parentale dans son évaluation clinique après avoir enseigné à décoder le non-verbal de leur nouveau-né. En adoptant une approche centrée sur la famille, il sera plus facile, par la suite, d’intégrer le parent dans le soulagement de la douleur. Cette approche permettra de mettre en valeur leurs aptitudes parentales et réduire la détresse parentale (McNair et al, 2022).

Approches de prévention et de prise en charge

Afin de limiter au maximum les stimulations douloureuses chez le nouveau-né, la réduction des procédures dites « de routine » demeure une méthode efficace dans l’amélioration de nos soins. En effet, chaque ponction, changement de tube ou aspiration de sécrétion doivent être réfléchis :

• Est-ce absolument nécessaire ?
• Le résultat du test aura-t-il un impact sur ma prise en charge, sur la morbidité ou la mortalité ?
• Comment pourrais-je regrouper certains prélèvements afin de limiter le nombre individuel de ponctions ?
• Y a-t-il une alternative moins douloureuse ?

Dans le cas de procédures inévitables, un soulagement non pharmacologique doit toujours être offert. De plus, certaines procédures invasives doivent également utiliser une analgésie.  

Mesures non pharmacologiques

Les effets délétèrent de la douleur peuvent être limités en réduisant la charge allostatique, c’est-à-dire l’exposition prolongée à de multiples stresseurs. Développés par Dre Heidi Als, les soins du développement sont une combinaison d’interventions qui favorisent le développement neurologique harmonieux, particulièrement en contexte de prématurité (Symington & Pinelli, 2006). Le Neonatal Integrative Developmental Care Model décrit 7 principes directeurs guidant la pratique de l’équipe multidisciplinaire en néonatalogie (Altimier & Phillips, 2016). Au cœur du modèle se trouve l’environnement protecteur qui entoure le nouveau-né et sa famille.

Image 1. Éléments réduisant la charge allostatique. Des textes de Altimier & Phillips (2013) et Coughlin, Gibbins & Hoath (2009)

Le clinicien est tenu de limiter les stimuli sensoriels nocifs (lumière vive et bruit fort, toucher excessif, odeurs et goûts indésirables). En revanche, il doit favoriser une stimulation sensorielle positive :

• Éclairage doux et cyclique (jour-nuit) ;
• Toucher profond et peau à peau ;
• Odeur du parent et goût du lait maternel ;
• Environnement thermique neutre ;
• Voix parentale douce ou musique adaptée.

Les autres principes du modèle favorisent également la réduction de la charge allostatique : nutrition optimale, protection de l’intégrité de la peau, protection du sommeil, positionnement et manipulation adaptées (Image 1). Ces interventions permettent d'offrir un environnement accueillant et propice à la présence parentale, ce qui est fondamental dans l’octroi de mesures non pharmacologiques (Jannes et al., 2020).

De multiples modalités non pharmacologiques ont été étudiées et la faible qualité des études ne permet pas de déterminer laquelle est individuellement la plus efficace. La combinaison de multiples interventions est somme toute recommandée et préférable (Campbell-Yeo, Disher & Mitra, 2025). Les méthodes choisies par le clinicien dépendent de l’état du patient, de la procédure et aussi de la disponibilité du parent :

• L’allaitement direct ou un supplément de lait maternel exprimé (Shah et al, 2023)
• Le peau à peau (Johnston et al, 2017)
• La succion non nutritive (Pillai Riddell et al, 2023)
• Le regroupement en position fœtale (Pillai Riddell et al, 2023)
• L’emmaillotage (Pillai Riddell et al, 2023)
• Le sucrose (Yamada et al, 2023)

Mesures pharmacologiques

Lors d’interventions invasives majeures ou en période post-opératoire, l’utilisation d’une combinaison de méthodes non pharmacologiques et pharmacologiques est requise. La qualité des preuves scientifiques demeure majoritairement faible, principalement liée au défi des échelles d’évaluation mentionné ci-haut, mais également du fait de la méthodologie complexe lorsqu’il est question d’étudier une population vulnérable. Néanmoins, plusieurs agents peuvent être utilisés selon la procédure et le jugement clinique du professionnel :

• Les anesthésiants topiques, tels que le mélange de prilocaïne 2.5% et de lidocaïne 2.5%, peuvent réduire la douleur lors de ponction lombaire ou veineuse et une injection intramusculaire (Pessano et al, 2023). De plus, les gouttes anesthésiantes (tétracaïne 0.5% ou proparacaine 0.5%) sont recommandées lors d’examen ophtalmiques (Jefferies, 2016; Newby & Eslami, 2025)
• L’acétaminophène a été démontré comme peu efficace contre la douleur procédurale. Il n’est pas donc recommandé de l’administrer avant l’immunisation (Taddio et al., 2010). Cependant, cet analgésique est efficace pour une douleur légère à modérée à la suite d'une injection intramusculaire, un traumatisme (fracture de clavicule ou céphalhématome) ou en coanalgésie en période post-opératoire (Ohlsson & Shah, 2020).
• Les opioïdes sont à utiliser judicieusement et offrent un soulagement adéquat pour des procédures invasives majeures, tel que l’intubation endotrachéale (Barrington, 2011). De plus, en période post-opératoire, ils semblent améliorer le confort (Kinoshita et al, 2023).
• Les analgésiques ou sédatifs non opioïdes, notamment les antagonistes de récepteurs NMDA, sont prometteurs dans l’arsenal thérapeutique en néonatalogie. Il demeure que peu d’études supportent leur utilisation pour les procédures douloureuses et peu de données à long terme nous indiquent l’innocuité de ceux-ci (Persad, Pizarro & Bruschettini, 2023). En période post-opératoire, un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergique peut être utilisé en coanalgésie avec un opioïde. Leur utilisation est relativement récente en néonatalogie et l’avantage potentiel serait de réduire l’exposition aux opioïdes tout en apportant des propriétés sédatives (Sellas et al., 2019). Il demeure que les études sont majoritairement rétrospectives et leurs résultats contradictoires.

Implication parentale

Le clinicien doit demeurer sensible aux différents styles d’implication parentale en adoptant une approche d’individualisation des soins permettant ainsi de s’adapter aux besoins de chaque famille (Franck, Oulton & Bruce, 2012). Le vécu des parents peut raviver des traumatismes internalisés, surtout lorsqu'ils sont mal préparés pour accompagner leur enfant (Sanders & Hall, 2018). Ce principe ne s’applique pas seulement à l’unité de soins intensifs néonataux, puisque l’ensemble des nouveau-nés seront exposés à de multiples procédures douloureuses, et ce, dès les premières 24h de vie (injection de vitamine K, dépistage néonatal, glycémie capillaire, aspiration des sécrétions, etc.). Encadrer les parents à participer aux soins de leur enfant permettra d’augmenter leur sentiment de contrôle, favorisera leur confiance et réduira leur anxiété (Gale, Franck, Kools & Lynch, 2004). 

Conclusion

Aujourd’hui, il est indéniable que le nouveau-né prématuré ou à terme ressent la douleur. En conséquence, il est dans notre devoir déontologique d’assurer la mise en place de mesures de prévention et de soulagement de la douleur chez la clientèle néonatale. Les établissements du réseau devraient élaborer leurs propres lignes directrices, rédiger des protocoles spécifiques et offrir de la formation obligatoire concernant l’évaluation et la prise en charge de la douleur chez le nouveau-né.

Recommandations pour la pratique infirmière avancée

1. Utiliser une échelle d’évaluation multidimensionnelle validée et appropriée pour l’âge et le type de douleur ;
2. Appliquer en tout temps les principes des soins du développement ;
3. Documenter le score de douleur pré et post-intervention, la réponse aux mesures non pharmacologiques et pharmacologiques, l’enseignement aux parents ainsi que leur participation aux soins ;
4. Accompagner les équipes dans le rehaussement des connaissances et des compétences en matière de prévention et traitement de la douleur néonatale.

Ressources utiles

Tout Doux
Créée par le Centre Hospitalier Université Sainte-Justine afin d’accompagnement les parents et les soignants dans la prise en charge de la douleur procédurale pédiatrique.
https://www.chusj.org/fr/Soins-services/D/Douleur/Tout-doux-Pour-des-soins-en-douceur

SKIP: solutions for kids in pain
Réseau de mobilisation des connaissances pancanadiennes dans la prévention et le soulagement de la douleur pédiatrique.
https://kidsinpain.ca/

SickKids: Guidelines for Pain Assessment and Management for Neonates
Lignes directrices de l’Hôpital Sick Kids à Toronto dans la prise en charge de la douleur en néonatalogie.
https://childkindinternational.org/wp-content/uploads/Guidelines-for-Pain-Assessment-and-Management-for-Neonates.pdf

Références

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Auteur.es : 

Sophie Bélanger, IPSNN, M. Sc., CHUM

Sabrina Girard‑Gélinas, IPSNN, M. Sc., CIUSSSE‑CHUS

Thomas Pennaforte, MD, M. Sc., CHUM

Citation :