Édition 20.1.6
Prise en charge optimale des douleurs musculosquelettiques chroniques chez l’adulte : la pratique de l’infirmière praticienne spécialisée en première ligne et l’impact de son sentiment d’auto-efficacité
Les douleurs musculosquelettiques chroniques (MSQ) chez l’adulte, très fréquentes et coûteuses sur les plans humain et socioéconomique, exigent une approche intégrée, biopsychosociale et interdisciplinaire. Grâce à leur champ de pratique élargi, leur autonomie clinique et leur vision holistique, les infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne (IPSPL) sont bien positionnées pour assurer l’évaluation, l’investigation et la gestion optimale de ces douleurs. Toutefois, des lacunes au niveau des lignes directrices cliniques et des disparités de formation peuvent fragiliser leur sentiment d’auto-efficacité, un facteur clé influençant la qualité des soins, la prise de décision clinique et la collaboration interdisciplinaire. Cet article met en évidence l’importance de renforcer ce sentiment par la formation, le mentorat et la pratique réflexive. Investir dans le soutien des IPSPL permettrait d’améliorer l’accès aux soins, la continuité, la qualité des interventions et la qualité de vie des adultes vivant avec une douleur MSQ chronique.
Introduction
Les douleurs musculosquelettiques (MSQ) chroniques chez l’adulte constituent l’une des causes les plus fréquentes de consultation en première ligne (Babatunde et al., 2020 ; Browne & Merrill, 2015 ; Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2021). Elles représentent un enjeu majeur, tant pour la santé individuelle que pour l’économie collective, engendrant des pertes fonctionnelles et une altération de la qualité de vie pour les personnes, ainsi qu’un lourd fardeau financier pour la société (Babatunde et al., 2020 ; El-Tallawy et al., 2021). Au Québec, la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) estimait en 2021 qu’environ un travailleur sur quatre souffrait d’une douleur MSQ chronique, totalisant plus de cinq millions de jours d’absence au travail chaque année (INSPQ, 2021).
Dans un contexte où le gouvernement québécois vise à améliorer l’accès à des soins de santé de qualité en première ligne (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2023), l’implication des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne (IPSPL) s’avère incontournable. Grâce à leur champ de pratique élargi et à leur approche holistique, elles contribuent directement à la prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte. Cependant, malgré leur présence croissante dans les milieux de première ligne, comme les groupes de médecine familiale (GMF), les centres locaux de services communautaires (CLSC), ou encore les cliniques IPS, les IPSPL et leurs équipes disposent encore de peu de lignes directrices cliniques spécifiques à la gestion des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte. Au Québec, il existe divers outils d’aide aux décisions cliniques, comme l’outil interactif pour une utilisation optimale de l’imagerie par résonance magnétique dans les cas de douleurs MSQ chez l’adulte (Institut national d'excellence en santé et en services sociaux [INESSS], 2017), mais ils ne constituent pas des guides de pratique clinique qui peuvent soutenir la prise en charge des problématiques concernées. Il existe aussi des algorithmes de prise en charge de certaines problématiques spécifiques, comme la douleur neuropathique ou la douleur lombaire (MSSS, 2021a ; 2015), mais ceux-ci ne ciblent pas l’ensemble des douleurs MSQ chroniques et présentent une certaine complexité d’utilisation, en plus de négliger certains aspects holistiques, multifactoriels et multidisciplinaires de la prise en charge des douleurs MSQ chroniques. Par ailleurs, la qualité de ces prises en charge repose aussi sur le développement et le maintien d’un fort sentiment d’autoefficacité chez les IPSPL, car ce dernier influence leur motivation, leur persévérance et leur performance clinique (Bandura, 1997 ; Shirey, 2020). Dans le contexte d’élargissements récents du champ de pratique des IPSPL, les lacunes associées aux lignes directrices cliniques sont donc susceptibles de fragiliser leur sentiment d’auto-efficacité, influençant ainsi potentiellement la qualité de leurs prises en charge au regard des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte (Shirey, 2020).
Cet article vise donc à offrir un transfert des connaissances découlant d’une étude réalisée dans le cadre du mémoire de maîtrise de l’auteure principale (Ménard, 2024). L’étude en question, dont la collecte des données a été réalisée au Québec en 2023, portait sur la prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte par les IPSPL et leur sentiment d’auto-efficacité associé. Cet article est basé sur la revue narrative effectuée dans le cadre de cette étude, pour en transposer les données à la pratique clinique. Globalement, les résultats de cette étude soulignent que les IPSPL intègrent, dans leur pratique, la démarche clinique de prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte telle que préconisée dans les écrits scientifiques (Ménard, 2024). Il est aussi possible d’établir, selon les données de l’étude, que leur sentiment d’auto-efficacité associé aux éléments de prise en charge les moins souvent réalisés s’en trouve aussi moins élevé (Ménard, 2024). Le présent article souligne ainsi l’implication essentielle de l’IPSPL au regard des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte, notamment au regard de la vision globale de la santé et de la continuité des soins dans ce contexte, ainsi que la pertinence que constitue le renforcement du sentiment d’auto-efficacité.
L’IPSPL au cœur d’une approche intégrée et holistique
La pratique des IPSPL au Québec s’est considérablement élargie depuis leur introduction en 2007. Grâce à cette autonomie clinique, ces professionnelles contribuent directement à améliorer l’accès et la continuité des soins, particulièrement dans un contexte de pénurie de médecins omnipraticiens. Leur pratique repose sur une approche biopsychosociale et centrée sur la personne, qui vise non seulement la gestion de la douleur, mais aussi la compréhension de l’expérience globale de la maladie (Ferlatte, 2019 ; Guillaumie et al., 2020). Cette approche, tout comme les stratégies d’écoute active et de renforcement du lien thérapeutique, constituent un levier essentiel d’engagement de la personne dans son processus de rétablissement. En outre, le développement du sentiment d’auto-efficacité chez l’IPSPL soutient cette approche holistique, car plus elle se sent compétente pour agir dans la complexité, plus elle sera proactive, innovante et persévérante face aux défis cliniques (Bandura, 1995 ; Shirey, 2020).
Par ailleurs, l’IPSPL joue un rôle central dans la prévention des maladies et des blessures, et dans la promotion de la santé en dirigeant des interventions éducatives qui permettent aux personnes soignées de prévenir la chronicisation des douleurs aiguës. Au regard de cet aspect du rôle, renforcer le sentiment d’auto-efficacité des IPSPL passerait par des stratégies de formation continue axées sur la pratique réflexive, la simulation clinique, la supervision et le mentorat. Ces approches favorisent l’acquisition d’expériences de maîtrise, identifiées par Bandura (1986) comme la source la plus puissante de développement du sentiment d’auto-efficacité, et soutiendraient les IPSPL dans leur rôle de prévention et de promotion de la santé.
Ainsi, les compétences approfondies et l’approche globale des IPSPL apparaissent comme des atouts essentiels dans la prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte. Avec les nombreux changements législatifs et réglementaires liés à l’élargissement de leur champ de pratique, ces professionnelles y sont d’ailleurs de plus en plus exposées dans leur pratique clinique. Cependant, un bref examen de cursus de formation universitaire de deuxième cycle des IPSPL (Université de Montréal, 2021; Université de Sherbrooke, 2021) témoigne d’une part limitée de leur formation initiale au regard des problématiques MSQ, ce qui peut amener un manque perçu de connaissances et de confiance quant à la prise en charge de ces problématiques (Benham & Geier, 2016). Selon le nombre d’heures de formation continue réalisées au regard des problématiques MSQ, il est aussi possible qu’une certaine disparité de compétences et de sentiment d’auto-efficacité s’installe chez les IPSPL à cet égard.
Dans ce contexte clinique, le sentiment d’auto-efficacité de l’IPSPL devient donc un facteur déterminant de la qualité des soins. Selon Bandura (1997), il s’agit du jugement qu’une personne porte sur sa capacité à accomplir une tâche donnée. Un professionnel qui croit en sa capacité à évaluer, traiter et soutenir des personnes vivant avec une problématique de santé sera plus enclin à adopter des interventions complètes, à persévérer face à la complexité clinique et à collaborer activement en interdisciplinarité (Shirey, 2020). Il est donc plausible de penser qu’une IPSPL ayant un sentiment d’auto-efficacité élevé au regard de la prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte sera en mesure d’offrir des soins de meilleure qualité pour ces problématiques complexes.
Comprendre les douleurs MSQ chroniques : un défi clinique multidimensionnel
Les douleurs MSQ chroniques regroupent une grande variété de troubles touchant les muscles, les tendons, les ligaments, les os ou les articulations (INSPQ, 2025). Elles sont qualifiées de « chroniques » lorsqu’elles persistent depuis plus de trois mois et entraînent des répercussions significatives sur les activités quotidiennes, professionnelles et sociales (El-Tallawy et al., 2021).
Leur étiologie est souvent multifactorielle, impliquant des dimensions biologiques, psychologiques et sociales, ce qui complexifie leur évaluation et leur traitement (Browne & Merrill, 2015). Ces douleurs, indépendamment de la région atteinte, s’inscrivent rarement dans un modèle linéaire « cause-effet » (Babatunde et al., 2017). Elles exigent plutôt une approche intégrée qui tienne compte de la singularité de chaque personne soignée (Lin et al., 2020).
Ainsi, les douleurs MSQ chroniques nécessitent souvent une prise en charge interdisciplinaire. L’IPSPL, de par sa position en première ligne, est bien positionnée pour agir comme professionnelle pivot dans la coordination des soins. Elle collabore, entre autres, avec les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les travailleurs sociaux et les médecins spécialistes, assurant ainsi une trajectoire fluide et cohérente pour la personne soignée (El-Tallawy et al., 2021). Un haut niveau de sentiment d’auto-efficacité, alimenté par les stratégies de formation continue (p. ex., formations continues offertes par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, stages de perfectionnement réalisés via des initiatives personnelles ou de l’employeur, etc.), renforcerait la capacité de l’IPSPL à jouer ce rôle de coordination et de leadership. À l’inverse, un faible sentiment d’auto-efficacité pourrait limiter l’initiative interdisciplinaire ou la prise de position clinique dans les équipes (Hu et al., 2018). Des outils de référence élaborés par l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (2023) ou les algorithmes du MSSS (2021a ; 2015) peuvent soutenir cette collaboration, bien qu’ils ne transposent pas clairement le rôle spécifique de chaque professionnel dans ce travail de collaboration. En outre, l’absence de lignes directrices spécifiques aux douleurs MSQ chroniques représente encore un défi pour les professionnels concernés (Lin et al., 2018 ; MSSS, 2021b), d’où la pertinence des revues des écrits scientifiques pour orienter les pratiques fondées sur les données probantes. En ce sens, les écrits dressent, pour la prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte, une démarche clinique comprenant une évaluation, une investigation et une gestion (Babatunde et al., 2017 ; Ball et al., 2007 ; Browne & Merrill, 2015 ; Ernstzen, Louw, & Hillier, 2017).
La démarche clinique optimale : évaluer, investiguer, gérer
L’évaluation clinique : établir une compréhension globale
La démarche clinique de prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte débute par une évaluation approfondie, qui va bien au-delà des symptômes physiques. D’abord, l’anamnèse vise à explorer l’historique de la douleur, son mode d’apparition, sa localisation, sa fréquence et ses facteurs aggravants ou soulageants (Browne & Merrill, 2015 ; Hawk et al., 2020). L’IPSPL doit aussi considérer les antécédents médicaux, ainsi que les facteurs psychosociaux et les habitudes de vie, souvent déterminants dans la chronicisation de la douleur MSQ (Lin et al., 2020). Divers outils d’évaluation validés peuvent être utilisés, tels que l’échelle visuelle analogique pour la douleur ou des questionnaires fonctionnels, comme le Patient-Specific Functional Scale (Babatunde et al., 2020 ; Globe et al., 2016). L’utilisation de tels outils validés permettrait d’ailleurs de réaliser des évaluations complètes et systématiques, optimisant par la suite les suivis ainsi que la communication et la collaboration multidisciplinaire (Scott et al., 2020). La confiance de l’IPSPL dans ses compétences d’évaluation influence directement la qualité de cette première étape de sa démarche clinique. En effet, un faible sentiment d’auto-efficacité pourrait mener à une hésitation dans la formulation d’hypothèses cliniques ou dans l’utilisation d’outils validés, tandis qu’un sentiment d’auto-efficacité élevé favorise la rigueur et la précision du raisonnement clinique (Hu et al., 2018).
Un examen physique ciblé devrait s’ensuivre, incluant une inspection visuelle, une palpation et des tests de mobilité, de force et neurologiques (aussi appelés tests spécifiques) (Browne & Merrill, 2015 ; Globe et al., 2016 ; Hawk et al., 2020 ; Lin et al., 2020). Le renforcement des connaissances et des compétences spécifiques à cet égard peut souvent s’effectuer via la formation continue.
Dans cette première étape d’évaluation, la communication thérapeutique est essentielle. Selon Lin et al. (2020), un dialogue ouvert favorisant la prise de décision partagée entre la personne soignée et le professionnel de la santé améliore l’adhésion au plan de soins et renforce le sentiment de contrôle de la personne sur sa santé. Ce processus interrelationnel, pouvant d’ailleurs être partagé avec l’équipe de soins, agit aussi sur le sentiment d’auto-efficacité de l’IPSPL elle-même, puisque les expériences de réussite clinique et la reconnaissance des personnes constituent, selon Bandura (1986), des sources majeures de renforcement du sentiment d’auto-efficacité par l’expérience de maîtrise et la persuasion verbale.
L’investigation clinique : orienter judicieusement les examens
Une fois l’évaluation clinique complétée, l’IPSPL doit déterminer la pertinence des investigations. Au Québec, l’utilisation appropriée des ressources diagnostiques demeure un enjeu majeur (Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides, 2020). Les examens d’imagerie (p. ex., radiographie, échographie ou imagerie par résonance magnétique) devraient être prescrits avec discernement, en présence de « drapeaux rouges » suggérant une pathologie grave (comme une inflammation sévère, une tumeur, une infection, une fracture, un déficit neurologique) ou lorsque la douleur est réfractaire aux traitements conservateurs (Lin et al., 2020). Ainsi, comme il est fort probable qu’une douleur chronique ait été éventuellement sujette à un examen d’imagerie, il est important de consulter les résultats de ces examens antérieurs et de se référer aux lignes directrices relatives aux demandes d’examens (Association canadienne des radiologistes, 2026). Les lignes directrices spécifiques au système MSQ dressent effectivement un portrait global des indications et de la pertinence des examens d’imagerie en fonction de la pathologie rencontrée, et ce, sous forme d’algorithmes décisionnels adressant les contre-indications possibles, ce qui facilite la prise de décision en ce sens (Association canadienne des radiologistes, 2026). Les tests de laboratoire peuvent aussi être utiles si une cause inflammatoire ou systémique est suspectée (Ball et al., 2007 ; Globe et al., 2016), ce qui est susceptible d’avoir été réalisé avant même la chronicisation de la douleur. L’IPSPL, grâce à son autonomie et à son raisonnement clinique avancé, joue ici un rôle clé pour éviter la surutilisation des tests diagnostiques tout en assurant la sécurité et la qualité des soins. Un sentiment d’auto-efficacité solide soutiendrait également la prise de décision autonome, favorisant la confiance dans la pertinence des examens prescrits. À l’inverse, un manque d’auto-efficacité pourrait engendrer une surprescription d’examens par insécurité clinique (Bandura, 1997 ; Handiyani et al., 2019).
La gestion clinique : combiner les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques
La phase de gestion clinique vise à soulager la douleur, améliorer la fonction et soutenir la qualité de vie. Elle repose sur une approche multimodale adaptée au profil de la personne soignée. Selon la situation clinique, les interventions pharmacologiques incluent la prescription d’analgésiques, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et, dans certains cas, des infiltrations de cortisone (Babatunde et al., 2017 ; Creech et al., 2011). Ces traitements doivent être envisagés dans une optique de soulagement temporaire, accompagnés d’interventions éducatives rigoureuses.
Les interventions non pharmacologiques sont au cœur de la prise en charge durable. L’IPSPL devrait encourager l’autogestion de la douleur par l’éducation, les exercices adaptés et le maintien d’une activité physique progressive (Lin et al., 2020). Les écrits scientifiques abordent les nombreuses approches dites complémentaires (physiothérapie, chiropratique, kinésiologie, massothérapie, ostéopathie, acupuncture, ou encore la psychothérapie cognitivo-comportementale) en stipulant qu’elles peuvent aussi être intégrées selon les besoins et les préférences de la personne soignée (Globe et al., 2016 ; Hawk et al., 2020). Cependant, ces approches apparaissent plutôt essentielles dans une perspective de soulagement durable de la douleur MSQ chronique chez l’adulte, mais la difficulté d’accès à ces thérapies réside dans le fait que la plupart relèvent du secteur privé, engendrant des coûts importants à assumer par les personnes soignées. Par surcroît, ces approches devraient être recommandées dans la mesure où elles sont supportées par des données probantes au regard de la problématique concernée, ce qui est constamment en évolution. Ainsi, les cliniques de douleur chronique du réseau de santé publique peuvent, dans les cas de douleurs réfractaires, constituer une alternative supportée par les données probantes et accessibles financièrement pour les personnes soignées. Dans la région de Montréal, par exemple, le Centre d’expertise en gestion de la douleur chronique du Réseau universitaire intégré de santé et de services sociaux de l’Université de Montréal (RUISSS de l’UdeM) offre, pour les professionnels concernés par la prise en charge de douleurs chroniques, un programme de formation avec un outil de mentorat accessible (RUISSS de l’UdeM, 2026), ce qui constitue un autre exemple de possibilité d’apprentissage continu pour les IPSPL. Ici, le rôle éducatif de l’IPSPL mobilise fortement son sentiment d’auto-efficacité, puisqu’elle doit sensibiliser, soutenir et accompagner la personne soignée vers des changements de comportement durables. Les fondements en interventions éducatives sont donc d’une grande importance et doivent être intégrés par les IPSPL pour renforcer non seulement leur sentiment d’auto-efficacité, mais aussi celui des personnes soignées. Selon la théorie sociale cognitive de Bandura (1984), la persuasion verbale (comme l’encouragement ou la remarque positive), l’observation de modèles compétents (apprentissage vicariant ou voir quelqu’un de comparable réussir une tâche) et la régulation émotionnelle (gestion de stress, d’anxiété ou d’émotions liés à une tâche) sont autant de leviers pouvant renforcer ce sentiment, améliorant ainsi la qualité des interventions éducatives. L’un des rôles essentiels de l’IPSPL dans la gestion des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte consiste aussi à favoriser la continuité ou le retour au travail, en collaboration avec les acteurs impliqués (Lin et al., 2020). Cette dimension de réadaptation fonctionnelle est fondamentale pour réduire l’impact socioéconomique de la douleur chronique.
Conclusion : renforcer la présence et l’impact des IPSPL
La prise en charge des douleurs MSQ chroniques chez l’adulte représente un défi de santé publique majeur, nécessitant une approche intégrée, centrée sur la personne et soutenue par les données probantes. Dans ce contexte, l’IPSPL est une actrice clé. Grâce à sa formation avancée, son autonomie clinique et son approche holistique, elle assure une évaluation et une investigation rigoureuses, une gestion clinique équilibrée et une excellente continuité des soins. En combinant ses compétences cliniques et relationnelles, l’IPSPL contribue à améliorer l’accessibilité aux soins, à réduire la pression sur le système de santé et à promouvoir une meilleure qualité de vie pour les adultes vivant avec une douleur MSQ chronique.
Au regard de cette problématique de santé, l’IPSPL peut donc jouer un rôle de leadership clinique, en participant au développement de protocoles locaux, en intégrant les données probantes dans sa pratique, et en diffusant ces connaissances auprès de ses pairs. L’innovation clinique pourrait aussi passer par l’utilisation d’outils numériques (dossiers électroniques partagés, plateformes de suivi à distance, programmes d’éducation virtuelle) qui favorisent la continuité et l’autonomisation de la personne. L’IPSPL, par sa proximité avec les personnes soignées et son rôle pivot dans les équipes interdisciplinaires, est idéalement positionnée pour impulser ces changements. Ainsi, investir dans des programmes de mentorat, de formation réflexive et de soutien organisationnel favorisant le sentiment d’auto-efficacité permettrait d’accroître la confiance et la capacité des IPSPL à intervenir dans la complexité des douleurs chroniques.
Pour soutenir davantage cette contribution, il importe de renforcer la formation universitaire des IPSPL, de développer des lignes directrices cliniques spécifiques et de valoriser la recherche infirmière en pratique avancée. L’IPSPL, par son engagement et sa vision globale de la santé, demeure au cœur de la transformation du système québécois vers des soins de première ligne accessibles, efficaces et humains.
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Auteures :
Annie Rioux Dubois, IPSPL, Ph. D., UQO
Lucie Lemelin, inf., Ph. D., UQO