Édition 21.1.3

Les céphalées de tension et leur prise en charge

Introduction

Les céphalées de tension sont le type de céphalée primaire avec la prévalence la plus élevée. En effet, la prévalence à vie des céphalées de tension s’élève à 78%. De ces personnes atteintes, 37% auront plusieurs céphalées par mois et 2 à 3 % auront au moins 15 jours de céphalée par mois. (Lyngberg et al., 2005) Ainsi, de par leur prévalence, les céphalées de tension sont responsables d’une perte plus importante en jour de travail perdu par année et en diminution de la productivité que les migraines. (Crystal & Robbins, 2010) De plus, celles-ci ont un impact similaire aux migraines sur la diminution de qualité de vie perçue associée à l’état de santé. (Ashina et al., 2021a) Malheureusement, il existe une disparité importante entre les ressources allouées à la recherche en migraine comparativement aux céphalées de tension, ces dernières faisant l’objet de beaucoup moins de recherche clinique. (Schwedt & Shapiro, 2009) Cet article vise à outiller les professionnels de la santé dans le diagnostic adéquat des céphalées de tension et à leur fournir les connaissances appropriées pour leur prise en charge.

Épidémiologie des céphalées de tension

L’incidence annuelle des céphalées de tension est d’environ 14,2/1000 personnes. (Crystal & Robbins, 2010; Ashina et al., 2021b) Le ratio de la prévalence, tel que nommé ci-haut, selon le sexe, varie selon les tranches d’âge. (Crystal & Robbins, 2010) Le ratio est d’environ 1 homme pour 1 femme chez la clientèle pédiatrique de moins de 12 ans, mais passe à 1 homme pour 1.4 femme entre 13 et 15 ans, puis de 1.16-3 femmes pour 1 homme à l’âge adulte. (Crystal & Robbins, 2010) À partir de 65 ans, la prévalence selon le sexe s’équilibre autour de 1-1.8 femme pour 1 homme. (Crystal & Robbins, 2010) Les céphalées de tension sont associées à plusieurs comorbidités. L’anxiété, la dépression et certains troubles du sommeil sont plus prévalents dans cette population. (Ashina et al., 2021b) Il existe aussi une association avec un statut économique plus défavorable, un moindre accès à des soins de santé et un niveau plus faible d’éducation qui sont aussi des facteurs contributoires à la prévalence et à la sévérité des céphalées de tension. (Crystal & Robbins, 2010)

Physiopathologie de la céphalée de tension, en bref

La physiopathologie exacte des céphalées de tension reste encore incertaine. La douleur semble découler de mécanismes aussi bien périphériques et centraux que musculaires, vasculaires et génétiques. (Ashina et al., 2021a) Cependant, il est admis que les mécanismes physiopathologiques sous-jacents aux phénotypes épisodiques et chroniques diffèrent. (Ferrari et al., 2020) Les céphalées de tension épisodiques semblent reliées principalement à une perception périphérique accrue de la douleur et à une augmentation du tonus musculaire. (Ferrari et al., 2020) Dans le sous-type chronique, il semble qu’un déficit central dans le contrôle de la douleur et une sensibilisation centrale jouent un plus grand rôle dans la physiopathologie de la céphalée primaire. (Ferrari et al., 2020) L’activation répétée des nocicepteurs périphériques et la sensibilisation périphérique des nocicepteurs myofasciaux sont probablement responsables de la sensibilisation centrale et de la progression de la céphalée de tension épisodique vers la céphalée de tension chronique. (Ferrari et al., 2020) Il est donc important de traiter rapidement les céphalées de tension épisodiques fréquentes, afin d’éviter la chronicisation de celle-ci.

Diagnostic

Le diagnostic des céphalées de tension est principalement clinique et se base sur des critères diagnostiques établis (voir Tableau 1). (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018) Il est important de bien distinguer les céphalées de tension d’autre type de céphalées primaires.  En effet, les migraines peuvent être comorbides aux céphalées de tension chez certains patients. (Lee et al., 2025) De plus, les causes secondaires des céphalées sont à écarter selon les éléments à l’histoire et à l’examen clinique, leur prise en charge se résumant à l’identification de la cause et à son traitement, le cas échéant. Une fois la céphalée de tension primaire identifiée, il est important de préciser son sous-type, puisque cela oriente le traitement. Ainsi, celles-ci sont classées selon la fréquence des attaques en jours/mois. Les céphalées de tension peuvent donc être épisodiques peu fréquentes (<1 jour/mois), épisodiques fréquentes (2 à 14 jours/mois) et chronique (plus de 14 jours/mois). La céphalée de tension est généralement décrite comme une céphalée exempte de symptômes accompagnateurs. (Ashina et al., 2021b) Toutefois, la forme chronique peut parfois partager certaines caractéristiques avec la migraine, bien que ces symptômes associés diffèrent généralement en intensité.

Approche thérapeutique

L’approche du traitement des céphalées de tension se fait par la combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques de gestion de la douleur. Les personnes aux prises avec les sous-types épisodiques ont tendance à mieux répondre aux analgésiques simples en traitement de secours. (Bendtsen et al., 2010) En présence d’une céphalée de tension chronique ou épisodique fréquente avec certains critères, l’approche thérapeutique va surtout prioriser l’instauration d’un traitement préventif plus efficace, vu la haute fréquence de comorbidité et le risque de céphalée secondaire à une surconsommation médicamenteuse avec la prise fréquente d’analgésiques simples (>15 jours de prise pour >3 mois). (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018; Bendtsen et al., 2010)

Un traitement préventif devrait donc être prescrit, en plus des traitements de crise, si la personne est aux prises avec au moins un des critères suivants (Bendtsen et al., 2010) :

• Au moins 2 jours de céphalée par semaine
• Les crises ont une durée d’au moins 4 heures ou répondent peu aux thérapies aiguës ou;
• Les céphalées sont sévères et ont un impact sur le niveau fonctionnel

Traitements aigus

Les traitements aigus, ou de crises, visent à soulager rapidement la céphalée lorsqu’elle survient.

En céphalée de tension, l’acétaminophène 1000 mg est l’agent à privilégier, puisqu’il est supérieur au placebo et présente un profil d’effets indésirables très favorable. Cependant, les doses de 500 mg et 650 mg ne présentaient pas une supériorité significative par rapport au placebo. (Bendtsen et al., 2010) La dose de 1000mg est à privilégier.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont la deuxième classe de médicaments recommandés pour le traitement aigu des céphalées de tension. Ils sont probablement plus efficaces que l’acétaminophène, mais ils ont un profil d’effets indésirables moins favorable. (Bendtsen et al., 2010) Les options dans cette classe sont nombreuses.

L’efficacité des analgésiques simples et des AINS est accrue par leur combinaison avec la caféine. (Bendtsen et al., 2010)

Il est cependant à noter que l’utilisation de caféine en combinaison met les patients plus à risque de céphalée secondaire à une surconsommation d’analgésique. La combinaison avec de la codéine ou un barbiturique est, quant à elle, déconseillée. (Bendtsen et al., 2010)

Traitements préventifs

Comme spécifié ci-haut, un traitement préventif devrait être débuté, en contexte de céphalées de tension, si la personne a au moins 2 jours de céphalée par semaine, si elle a une mauvaise réponse aux traitements de crise ou si les céphalées causent une incapacité fonctionnelle. (Bendtsen et al., 2010) Selon les lignes directrices européennes, la thérapie pharmacologique préventive peut être changée si on n’obtient pas de réponse après 4 semaines à une dose thérapeutique. Les thérapies devraient aussi être poursuivies pour un minimum de 6 à 12 mois avant d’envisager une diminution progressive avec surveillance de la recrudescence des céphalées. (Bendtsen et al., 2010) La définition d’une réponse au traitement préventif n’est pas précisée dans les lignes directrices disponibles. Le degré de réponse aux traitements préventifs est généralement modeste en céphalées de tension et doit être individualisé au cas par cas en tenant compte de l’intensité des céphalées et du nombre de jours mensuel de céphalées, mais aussi de l’impact fonctionnel et psychosocial bénéfique de la thérapie.

L’amitriptyline est le médicament généralement recommandé comme traitement préventif initial. (Bendtsen et al., 2010) L’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique. La molécule est débutée à 10mg po au coucher et augmentée d’environ 10mg chaque 1 à 2 semaines jusqu’à une dose thérapeutique entre 30 et 75mg au coucher, si tolérée, et une dose maximale de 100 à 125mg au coucher selon la réponse au traitement. Les effets secondaires sont nombreux et incluent la sècheresse buccale, l’hypotension orthostatique, la somnolence, le gain de poids, la constipation, la rétention urinaire et la vision brouillée. (Bendtsen et al., 2010) En cas d’intolérance à l’amitriptyline, la nortriptyline peut être tentée en commençant à 10mg po au coucher et en augmentant la dose de 10 à 25mg chaque semaine jusqu’à une dose de 100mg. Les risques de somnolence et de prise de poids sont moindres qu’avec l’amitriptyline. (Kaniecki & Steel, 2026) La nortriptyline est généralement mieux tolérée que l’amitriptyline et cause moins de sédation, d’hypotension orthostatique et de rétention urinaire et peut être préférable chez certains patients plus âgés ou avec certaines comorbidités. (Derry et al., 2015) Les antidépresseurs tricycliques sont contre-indiqués en cas d’intervalle QT corrigé de >500ms. (Kaniecki & Steel, 2026)

Les traitements de deuxième ligne recommandés incluent la mirtazapine et la venlafaxine. La mirtazapine 30mg po au coucher est recommandée pour le traitement préventif des céphalées de tension. (Bendtsen et al., 2010) La dose initiale est de 15mg, puis elle est généralement augmentée à 30mg après 2 semaines. Les effets secondaires principaux sont la somnolence et la prise de poids. (Bendtsen et al., 2010) La venlafaxine est une autre molécule recommandée en deuxième ligne pour le traitement des céphalées de tension. La dose thérapeutique recommandée est de 150mg/jour. La molécule est progressivement titrée jusqu’à cette dose. Les effets secondaires principaux incluent les nausées, les vomissements, les étourdissements et la baisse de libido. (Bendtsen et al., 2010)

L’antidépresseur tricyclique clomipramine peut être tenté en 3e ligne de traitement. La dose thérapeutique recommandée se situe entre 75 mg et 150 mg. (Bendtsen et al., 2010)

Les lignes directrices européennes recommandent aussi la Maprotiline et la Miansérine en traitement de 3^e ligne, mais ces molécules ne sont pas disponibles au Canada.

Une étude randomisée contrôlée portant sur l’utilisation du gabapentin en prophylaxie de la céphalée quotidienne chronique aurait démontré une amélioration du nombre de jours de céphalée mensuel dans un sous-groupe présentant une céphalée de tension. La dose étudiée était de 2400mg quotidiennement. (Spira & Beran, 2003)

Le topiramate est une autre option en cas d’échec aux traitements préventifs usuels. Une étude prospective ouverte à long terme a démontré une diminution significative du nombre de journées mensuelles de céphalée avec une dose quotidienne de 100mg. (Lampl et al., 2006) De meilleures données sont cependant requises pour clarifier le rôle du topiramate en prévention des céphalées de tension, bien qu’il semble efficace et sécuritaire.

Le relaxant musculaire tizanidine a été étudié avec des résultats mitigés. (Murros et al., 2000; Fogelholm & Murros, 1992) Contrairement à son utilisation en migraines chroniques, les données sont actuellement insuffisantes pour soutenir l’utilisation du Botox en céphalée de tension, bien que certains résultats semblent prometteurs. (Dhanasekara et al., 2023)

Approche non pharmacologique

EMG biofeedback

L’approche thérapeutique non pharmacologique principale recommandée pour traiter les céphalées de tension, généralement chroniques, est la rétroaction biologique par électromyogramme (EMG biofeedback). (Bendtsen et al., 2010) Le principe thérapeutique passe par l’identification, à l’aide d’un électromyogramme, des groupes musculaires activés contribuant aux tensions musculaires. Le patient s’entraîne alors à reconnaître ces tensions et à relâcher celle-ci de façon consciente, initialement avec l’électromyogramme, puis sans l’électromyogramme. Dans les lignes directrices européennes, on associe un niveau de recommandation A. (Bendtsen et coll., 2010)

Thérapie cognitivo-comportementale

La thérapie cognitivo-comportementale a aussi sa place dans la prise en charge des céphalées de tension. Dans ce contexte, la thérapie va principalement viser la reconnaissance des pensées et des croyances contribuant au stress et aux céphalées de tension. Leurs impacts peuvent alors être atténués par des stratégies d’adaptation permettant d’atténuer leur contribution aux céphalées. Les études disponibles sont contradictoires. Les lignes directrices européennes stipulent que la thérapie cognitivo-comportementale peut être efficace, mais les preuves sont insuffisantes. Cette approche est donc probablement la plus utile chez la personne présentant des troubles psychocomportementaux ou une détresse psychologique significative en association avec ses céphalées de tension. (Bendtsen et al., 2010)

Techniques de relaxation

Les lignes directrices européennes sur le traitement des céphalées de tension mentionnent l’utilisation des techniques de relaxation comme une option thérapeutique non pharmacologique. Ces méthodes incluent, entre autres, les techniques de respiration et la méditation, et elles visent la reconnaissance et le contrôle des tensions contribuant aux céphalées. (Bendtsen et al., 2010) Les preuves sont cependant conflictuelles et ne permettent pas d’établir l’efficacité de cette approche. La relaxation est probablement plus utile chez les patients présentant une composante de tensions musculaires et de douleur myofasciale prédominante.

Physiothérapie, acupuncture et massothérapie

Les traitements de physiothérapie sont souvent utilisés dans le traitement des céphalées de tension. Les approches sont nombreuses et passent par l’amélioration de la posture, la massothérapie, les manipulations spinales et les traitements de l’articulation temporo-mandibulaire. (Bendtsen et al., 2010) Les études disponibles ne permettent pas de supporter ou de réfuter l’utilisation des thérapies physiques en céphalée de tension. (Bendtsen et al., 2010) Leur utilisation doit se faire au cas par cas et selon les caractéristiques spécifiques du patient.

L’acupuncture est une méthode de thérapie physique très étudiée en gestion de la douleur. Les lignes directrices européennes mentionnent que les données scientifiques disponibles sont en faveur de l’utilisation de l’acupuncture dans la prise en charge des céphalées de tension chronique. (Bendtsen et al., 2010)

Les blocs nerveux cranio-faciaux peuvent être tentés en contexte de céphalée de tension chronique, bien que les études ne démontrent pas de bénéfices à leur utilisation. En pratique, ils peuvent probablement être efficaces chez une sous-population de patients ayant une composante mixte de céphalée de tension avec douleur myofasciale ou une origine en partie cervicogénique de leurs céphalées.

Conclusion

Les céphalées de tension sont un problème fréquent dans la population. (Ashina et al., 2021b) Les formes épisodiques fréquentes et chroniques ont un impact non négligeable sur la qualité de vie des personnes atteintes. (Crystal & Robbins, 2010) Dans la prise en charge des céphalées de tensions épisodiques fréquentes ou chroniques, l’utilisation d’une thérapie pharmacologique préventive est toujours préférable afin de contrôler les céphalées et limiter l’impact fonctionnel. Les approches non pharmacologiques devraient cependant faire partie de l’approche thérapeutique. Bien que les données soient parfois conflictuelles sur leur efficacité, leur utilisation selon les caractéristiques spécifiques de chaque patient peut avoir un effet bénéfique sur la gestion des céphalées et la qualité de vie.

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Références

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